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输液治疗知情同意书

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发表于 2012-6-1 20:40:29 |显示全部楼层
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卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书

尊敬的患者 :

   您好!根据您的请求,我卫生室医生在您的家中为您进行静脉输液治疗。鉴与家庭静脉输液治疗具有一定的风险,因此现将有关事项向您说明如下,请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处,敬请及时提出,您将会得到详细的解答。

  一、虽然静脉输液是目前治疗手段中效果最快、最直接的一种,与之而来的还有药物的副作用和毒副反应,应该引起我们医患双方的特别关注!

  二、静脉输液治疗具有较大的风险性,常见的不良反应:寒战、发热、局部刺激、出血或感染等,严重时可危及生命。医生将严格遵守操作规程,将上述风险降至最低程度,但无法承诺完全避免。因此,再次建议您在诊所或医院内接受输液治疗。

  三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、发热、局部皮下血肿或组织水肿等所有突发情况,请您及家属立即停止输液。(方法:关闭调节器)立即与医生联系:{电话:          }或医院联系{电话           },或及时转送医院。为此,您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法,医生将会给您一定的指导。

  四、在输液过程中,您不要自行调整 输液速度(滴数),以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。更换液体时,您还应特别注意 {输液器滴壶液量不能太少预防输入空气}液体穿刺部位的消毒。在输液完成后,请您不要突然起身或变化体位,以防以外发生。

  五、根据操作规程,医生将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家,无法输液过程中完全守护在您的身旁,因此,需要您有成年家属陪伴{刻秒不能离开},以便在发生不良反应时,及时通知医生进行处理.。

  六、在医生操作离开之前,请您在<卫生室家庭静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认.。本 同意书一式两份,您及医生各保留一份。

  再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医生向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。对于我提出的问题,医生已经进行了详细的解答.我申请并同意卫生室医生为我进行家庭输液治疗,愿承担可能发生的各种风险 。

   静脉穿刺时间:                                            静脉穿刺时间:               

   医护人员离开时间:                                        医护人员离开时间:

   患者(或代理人)签字:                                       医生签字 :

   时间 :    _____年___月___日                             时间:     _____年___月____日      注:      此同意书不是医生推卸责任,而是更好的为患者服务,使患者最大程度减少痛苦,早日康复,望广大患者和村民监督。






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